交通事故索赔申请书
尊敬的[相关部门或单位]
我叫[申请人姓名]性别[性别]年龄[年龄]身份证号[身份证号]联系电话[联系电话]住址[住址]。
于[具体时间]在[具体地点]发生交通事故。此次事故给我造成了[具体损失情况如医疗费、误工费等]的损失。
现未向人民法院提起民事诉讼特请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。
请求事项
1. 责令被申请人赔偿我医疗费[具体金额]元。
2. 责令被申请人赔偿我误工费[具体金额]元。
3. 责令被申请人赔偿我护理费[具体金额]元。
4. 责令被申请人赔偿我营养费[具体金额]元。
5. 其他合理的赔偿费用[具体金额]元。
以上赔偿费用共计[总金额]元以维护我的合法权益。
此致[具体部门或单位名称]
申请人[申请人姓名]
[申请日期]
